Analisis potensi fraud dalam pelaksanaan jaminan kesehatan nasional pada pelayanan kesehatan di Indonesia: tinjauan sistematis

Abstract

Background: Fraud is an action taken to gain financial benefits from a health insurance program. The development of fraud cases continues to increase from year to year. The purpose of this study is to identify the dangers associated with upcoding fraud episodes in the JKN era so that health policymakers can make informed decisions regarding national fraud prevention policies. Methods: This study is a systematic study compiled using the PRISMA guidelines. Articles found using academic journals and Google Scholar. According to a survey of research studies, upcoding is one of the possible frauds committed by officers in healthcare facilities. Upcoding incidents are often associated with the roles of coders and supervisors. Results: The opportunity factor, namely the lack of internal and external audits at the Puskesmas, is one of the triggering factors for fraud. It was found on the pressure factor that situational pressure and work can lead to errors in referring patients and patient complaints. Acceptance of patients who entrust treatment, as well as delays in payment of claims, have an impact on the income of the Puskesmas. The capability component, particularly the training provided to employees, was insufficient, and the leader's assertive policies had a significant impact on the position on the job. Conclusion: Based on the research findings, it can be determined that the possibility of fraud occurs when there are four things that influence it. Healthcare providers need to adopt potential fraud management, quality control, and cost control, as well as improve internal audit systems. Latar Belakang: Fraud merupakan tindakan yang dilakukan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan. Perkembangan kasus Fraud terus meningkat dari tahun ke tahun. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi bahaya yang terkait dengan upcoding episode fraud di era JKN sehingga pembuat kebijakan kesehatan dapat membuat keputusan yang tepat mengenai kebijakan pencegahan fraud nasional. Metode: Kajian ini merupakan kajian sistematis yang disusun dengan menggunakan pedoman PRISMA. Artikel ditemukan menggunakan jurnal akademik dan Google Scholar. Menurut survei studi penelitian, upcoding adalah salah satu kemungkinan fraud yang dilakukan oleh petugas di fasilitas pelayanan kesehatan; Insiden upcoding sering dikaitkan dengan peran pembuat kode dan pengawas. Hasil: Faktor peluang yaitu kurangnya audit internal dan eksternal di Puskesmas menjadi salah satu faktor pemicu terjadinya fraud. Ditemukan pada faktor tekanan bahwa tekanan situasional dan pekerjaan dapat menyebabkan kesalahan dalam merujuk pasien dan keluhan pasien. Penerimaan pasien yang menitipkan pengobatan, serta keterlambatan pembayaran klaim berdampak pada pendapatan Puskesmas. Komponen kemampuan, khususnya pelatihan yang diberikan kepada karyawan, tidak mencukupi, dan kebijakan tegas pemimpin memiliki dampak yang signifikan terhadap posisi dalam pekerjaan. Simpulan: Berdasarkan temuan penelitian, dapat ditentukan bahwa kemungkinan terjadinya fraud terjadi apabila ada empat hal mempengaruhinya. Penyedia layanan kesehatan perlu mengadopsi potensi manajemen fraud, kontrol kualitas, dan kontrol biaya, serta meningkatkan sistem audit internal